Ho scelto di parlare della malattia ulcerosa peptica sia perché come gastroenterologo mi occupo specificamente delle malattie dell’apparato digerente, sia perché si sta modificando la distribuzione dei diversi fattori eziologici della malattia ulcerosa peptica a causa dell’uso sempre più comune dei farmaci antinfiammatori (FANS), anch’essi causa di ulcere. E’ per questo che la valutazione di un paziente con ulcera merita un’accurata anamnesi gastroenterologica al fine di eseguire una diagnosi corretta, escludere tutte le possibili cause più rare di ulcera e quindi curare in modo efficace il paziente.
Che cos’è l’ulcera peptica?
L’ulcera è stata definita come una lesione della mucosa, nello stomaco e/o nel duodeno, con un diametro ≥ 5 mm e con una profondità di almeno 1 mm. La causa principale delle ulcerazioni dello stomaco e del duodeno è rappresentata dall’infezione da Helicobacter pylori (Hp) e dall’assunzione di farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS) o aspirina. La comprensione della fisiopatologia della malattia ulcerosa peptica è arrivata a un punto di crisi: sebbene la stretta associazione tra gastrite da H.p. e malattia ulcerosa peptica sia indiscutibile, i meccanismi per cui questa infezione predispone all’ulcera non sono conosciuti. E’ stato stimato che meno del 20% di individui che hanno una gastrite cronica H.p. correlata sviluppano un’ulcera peptica. I pazienti con ulcera peptica sono a rischio di sviluppare complicanze come emorragia, perforazione e ostruzione. L’emorragia è la complicanza più frequente dell’ulcera peptica ed è fortemente associata all’uso dei FANS. La malattia ulcerosa si associa ad una significativa morbidità e, anche se raramente, può essere causa di mortalità.
Brevi Cenni Storici
Fino alla fine del XX secolo, la malattia ulcerosa peptica è stata considerata una malattia cronica, incurabile, caratterizzata da frequenti esacerbazioni e periodi di remissione. Anche l’uso di farmaci anti infiammatori non steroidei (FANS) compresa l’aspirina, l’uso di bifosfonati, di antiaggreganti e la riduzione dei livelli di prostaglandine associata all’età sono tutte condizioni associate allo sviluppo di ulcera peptica. In ogni caso, è stato l’isolamento del batterio Helicobacter pylori (H.p.) e la sua identificazione come causa più importante associata allo sviluppo dell’ulcera che ha messo in evidenza il ruolo eziopatogenetico dell’infiammazione nella malattia ulcerosa peptica. L’infiammazione dello stomaco (gastrite) è riscontrata virtualmente in tutti i pazienti con infezione da H.p. Se l’infezione non viene eradicata con una terapia antibiotica l’infiammazione persiste per decadi, se invece viene curata l’infiammazione scompare. L’ H.p. evade l’attacco da parte del sistema immunitario dell’ospite e causa un’infiammazione cronica. Secondo alcune ipotesi, l’infiammazione cronica indotta dall’infezione da H.p. potrebbe alterare il complesso sistema di difesa della mucosa gastrica causando l’ulcera. L’ ulcera è il risultato di uno squilibrio tra fattori protettivi e aggressivi della mucosa gastrica, con l’infiammazione che rappresenta la causa di questo squilibrio.
Quali sono i sintomi associati all’ulcera?
Nella maggior parte dei casi l’ulcera peptica si manifesta con un dolore localizzato in epigastrio (nella regione sotto lo sterno) e può irradiarsi posteriormente. Nel quadro clinico classico, le caratteristiche del dolore epigastrico sono differenti a seconda che si tratti di un’ulcera gastrica o duodenale. Nell’ulcera gastrica il dolore è sordo, insorge precocemente dopo il pasto o addirittura può essere peggiorato dal pasto, mentre nell’ulcera duodenale il dolore è urente, insorge a digiuno o 2-3 ore dopo il pasto, oppure durante la notte e si attenua con l’assunzione del cibo. Tuttavia esiste una considerevole percentuale di casi in cui l’ulcera può manifestarsi con sintomi dispeptici aspecifici come ripienezza e/o gonfiore post prandiale, digestione lenta, nausea talvolta accompagnata da vomito e bruciore epigastrico. Nei casi legati all’uso di farmaci antinfiammatori l’ulcera peptica può essere del tutto silente e può manifestarsi con una complicanza, più frequentemente un’emorragia.
Cenni di Epidemiologia ed Eziologia
L’isolamento dell’H.p. nei primi anni Ottanta ha rappresentato la svolta più importante nella storia della malattia ulcerosa peptica e ha drammaticamente cambiato la gestione dell’ulcera. Durante gli anni Ottanta l’infezione da H.p. era riscontrata in più del 90% dei pazienti con ulcera duodenale e in circa il 80% di quelli con ulcera gastrica. L’eradicazione dell’infezione da H.p. è, oggi, il pilastro del trattamento della malattia ulcerosa peptica, ed è risultata essere estremamente efficace con un alto tasso di guarigione e un drammatico calo del tasso di ricorrenza dell’ulcera, soprattutto in pazienti con ulcera duodenale. Nonostante il ben noto effetto analgesico e antinfiammatorio, l’uso dei FANS, compresa l’aspirina, è probabilmente la più comune causa di danno della mucosa gastrointestinale nei Paesi Occidentali. L’uso di questi farmaci è associato a un aumentato rischio di sviluppare erosioni, ulcere e complicanze da ulcera, in particolar modo sanguinamento. Circa il 15-30% di chi consuma regolarmente FANS presenta una o più ulcere quando esaminato endoscopicamente, e, il 4.5% di questi presenta complicanze maggiori come sanguinamento. In pazienti asintomatici che assumono aspirina a basso dosaggio (75-325 mg/die), per la prevenzione di eventi cardiovascolari o cerebrovascolari, ulcere ed erosioni sono osservate endoscopicamente nel 47% dei casi. L’effetto dannoso su l’epitelio gastrointestinale esercitato dai FANS è causato dall’inibizione dell’enzima COX-1 che ha un ruolo importante nei normali meccanismi di difesa della mucosa gastrointestinale. Altri farmaci sono stati associati ad un rischio aumentato di complicanze gastrointestinali come ulcere o sanguinamento, in particolare l’uso di farmaci antiaggreganti come la ticlopidina o il clopidogrel.
L’epidemiologia della malattia ulcerosa peptica è cambiata negli ultimi dieci anni. Vecchi studi riportano una prevalenza di malattia ulcerosa peptica pari al 10%-20%. Un recente studio di popolazione eseguito in Svezia ha documentato una prevalenza di malattia ulcerosa peptica pari a 4.1%. L’ulcera, quindi, rimane una patologia non rara ma la sua incidenza e prevalenza stanno diminuendo. Comunque pochi studi sono stati recentemente eseguiti sulla popolazione generale e solo tre studi riportano la prevalenza di malattia ulcerosa peptica su casistiche endoscopiche ed essa oscilla tra il 5.3% e il 15.7%.
Almeno due fattori possono spiegare questa marcata variazione percentuale delle ulcere non correlate all’infezione da Hp o all’utilizzo di FANS. Il primo è rappresentato dalla prevalenza di infezione da Hp nella popolazione studiata e dalla robustezza dei metodi di esclusione dell’infezione da Hp stessa, mentre il secondo è rappresentato dalla prevalenza dell’uso di FANS e/o aspirina, anche surrettizio. Di conseguenza, quando un paziente che non sta prendendo FANS od aspirina si presenta con una lesione ulcerativa dello stomaco o del duodeno, e la ricerca dell’Hp è negativa, la prima cosa da fare è pensare ad un falso negativo, o all’uso inconsapevole o surrettizio di farmaci gastrolesivi. In ogni caso, comprendere la causa della lesione ulcerativa e trattarla in modo adeguato è fondamentale, perché il tasso di ricorrenza e la relativa mortalità è molto più elevato nei casi di ulcera peptica che restano idiopatici.
Che fare quando un paziente ha un’ulcera peptica?
Accurata ricerca dell’infezione da Hp. È estremamente importante essere certi della presenza o meno di infezione da Hp nei pazienti con patologia ulcerosa in modo tale da poter assicurare loro una possibilità di terapia che eradichi l’infezione e che riduca il rischio di andare incontro a complicanze nel tempo. Il modo migliore per investigare la presenza dell’Hp in questo scenario clinico, è quello di eseguire una gastroscopia con un buon numero di biopsie sia in antro che nel corpo-fondo per l’esame istologico; inoltre sarebbe appropriato eseguire la ricerca degli anticorpi anti Hp nel siero. Infine, nei casi apparentemente negativi per Hp, è bene ripetere un Breath Test a distanza di alcune settimane. In buona sostanza, prima di definire un’ulcera peptica come “Hp negativa” è necessario utilizzare tutti i test disponibili, ripetere un accurato esame istologico con mappatura di antro e corpo-fondo gastrico, ed eventualmente ripetere un Urea Breath test tardivamente, ovviamente dopo sospensione di terapia con IPP.
Uso di aspirina, FANS, o di altri farmaci. Negli ultimi 50 anni c’è stato un continuo aumento dell’utilizzo di aspirina e/o FANS come cardioprotezione e come profilassi secondaria per ictus ricorrenti o altre patologie occlusive vascolari. Negli USA più del 50% della popolazione di età superiore ai 65 anni assume frequentemente aspirina e/o FANS. L’aumento diffuso del consumo di tali farmaci è tuttavia associato all’incremento dell’incidenza di complicanze gastrointestinali dovute ai ben noti effetti lesivi che tali molecole hanno sull’apparato digerente e che includono sintomi dispeptici, presenza di erosioni ed ulcerazioni gastriche e/o duodenali e complicanze ad esse correlate. Tali complicanze, rappresentate prevalentemente dal sanguinamento, rappresentano il più temibile effetto avverso correlato all’utilizzo di aspirina e/o FANS. È stato stimato che l’utilizzo cronico di aspirina aumenta il rischio di sanguinamento gastrointestinale. Dal punto di vista pratico i pazienti pertanto dovrebbero essere attentamente interrogati circa l’assunzione di sostanze come ad esempio fitoterapici in quanto alcuni di questi contengono salicililati. Alcuni studi hanno anche suggerito l’utilità del dosaggio dei salicilati plasmatici o urinari per “smascherare” un uso surrettizio. Molti farmaci in aggiunta ai FANS e all’aspirina possono danneggiare la mucosa gastrointestinale, tra questi ricordiamo il ferro, i bifosfonati e la colchicina e tutti i farmaci recentemente assunti dai pazienti dovrebbero essere valutati per eventuali effetti dannosi a carico della mucosa.
Conclusioni
In conclusione, la prevalenza dell’ulcera peptica sta diminuendo. Sia l’infezione da H.p. che l’uso di FANS rimangono i principali fattori coinvolti, in Italia, mentre la prevalenza di ulcere idiopatiche risulta estremamente bassa. È necessario un complesso work-out diagnostico al fine di comprendere e curare adeguatamente l’ulcera peptica.
Dott. Andrea Sbrozzi
Gastroenterologo
